1. Hvordan har du hørt om os?
   
2. Har du været i behandling hos psykolog / psyko-
       terapeut eller søgt samtaleterapi. Hvis ja, hvor
       mange behandlinger og med hvilket resultatet?
   
3. Hvad var dine største udfordringer den gang?
   
4. Hvad vil du være villig til at forandre eller opgive
       for at opnå din ønskede tilstand?
   
5. Har du tidligere modtaget hypnose?
       Hvis ja, under hvilke omstændigheder?
   
6. Har du tidligere oplevet andre i hypnose?
       Hvad følte du i den forbindelse og hvordan
       reagerede evt. andre på det?
   
7. Beskriv en eller to situationer eller steder, der for
       dig symboliserer en god og afslappet følelse.
       Fokuser på udsigt, lyde, dufte, temperatur,
       bevægelser, smag, følelser mod huden
       (vind, tøj etc.)
   

Ved anmodning om professionel konsultation og bistand, forstår jeg, at for at behandlingen bliver en succes, skal jeg være helt villig til at:

Anerkende at mit helbred og min trivsel afhænger direkte af, hvor godt jeg passer på mig selv følelsesmæssigt, fysisk, intellektuelt og åndeligt;

Anerkende at mine følelser, tanker, billeder og ønsker - bevidst eller ubevidst - i sidste ende afgør forløbet af hver handling og forhold i mit liv;

Anerkende at det at skyde skylden på noget eller nogen, mig selv inklusive, er fuldstændig uanvendeligt, og at den eneste person, der kan tage ansvaret for mit liv er mig;

Tage ansvar for mig selv, mine valg og handlinger, og for livets resultater, ligesom jeg fra dag til dag - bevidst eller ubevidst - skal skabe resultater;

Indvillige i at komme til tiden til mine aftaler, opfylde mine finansielle forpligtelser (herunder alle aftaler, der er aflyst med mindre end 48-timers varsel ), og deltage helhjertet i det arbejde, jeg undergår.

Jeg erkender at mit dybtfølte engagement er et vigtigt første skridt i mit arbejde her, og min underskrift nedenfor understreger dette engagement. Hvis jeg, mod forventning, ikke kan acceptere hvert udsagn ovenfor fuldt ud, har jeg markeret hvert acceptabelt punkt i stedet for at underskrive på dette tidspunkt og er enige i at drøfte detaljerne i de eventuelle forbehold jeg måtte have.
.

Klient underskrift
Dato

For at klienten kan få maksimalt udbytte af vores planlagte tid sammen, er jeg villig til at:

Benytte de bedste af mine evner og ekspertise til at fremme de ændringer, som er gensidigt aftalt til at være i din interesse og på ingen måde skadelige for dig;

Arbejde målrettet på at sikre, så godt jeg kan, at alle givne forslag er i positiv retning, naturligt til gavn, og præsenteres i en kontekst af sundhed og trivsel;

Afstå fra at anvende dig eller din tillid til at tilfredsstille personlige behov, jeg kan have uden for arbejdstid, der er etableret her;

Tilbyde dig min udelte opmærksomhed og professionelle assistance i løbet af vores planlagte konsultationer;

Informere dig straks, hvis jeg bedømmer, at du vil være bedre tjent med en anden faglig eller et alternativt middel til at nå dine mål.

Jeg er professionelt forpligtet til at hjælpe dig - i det kortest mulige tidsrum og til de lavest mulige omkostninger - i at mobilisere dine ressourcer til at opnå maksimale resultater.

Svend Steenstrup, hypnotisør